FICHE D’INSCRIPTION - SAISON 2022-2023 Numéro de licence Prénom (obligatoire) Nom (obligatoire) Téléphone (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Lieu de naissance (obligatoire) Nationalité (obligatoire) Adresse (obligatoire) e-mail (obligatoire) Les responsables de la section Tennis de Table peuvent m’informer des événements du Club par mail (obligatoire) : OuiNon Personne à prévenir en cas d’urgence : Prénom (obligatoire) Nom (obligatoire) Téléphone (obligatoire) Autres informations qui vous paraissent nécéssaires pour notre information: INFORMATIONS CONCERNANT LA COMPETITION Je soussigné(e) MrMme prénom nomêtre désireux (se) de faire de la compétition : Championnat de France : OuiNon Championnat de Paris : OuiNon Critérium Fédéral* : OuiNon * Un chèque de caution de 25 euros est demandé lors de l’inscription. Il vous sera restitué en fin d’année si vous êtes présent à toutes les journées de compétitions. Si vous deviez être absent, alors il faudra prévenir le correspondant du club, au minimum 3 jours avant la compétition. QUESTIONNAIRE DE SANTE pour majeur Répondez aux questions suivantes par oui ou par non. Durant les 12 derniers mois : 1 - Un membre de votre famille est il décédé subitement d'une cause de crise cardiaque ou inexpliquée ? OuiNon 2 - Avez vous ressentie une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ? OuiNon 3 - Avez vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? OuiNon 4 - Avez vous eu une perte de connaissance ? OuiNon 5 - Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez vous repris sans l'accord d'un médecin ? OuiNon 6 - Avez vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? OuiNon A ce jour : 7 - Ressentez vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenir durant les 12 derniers mois ? OuiNon 8 - Votre pratique sportive est elle interrompue pour des raisons de santé ? OuiNon 9 - Pensez vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OuiNon Je reconnais avoir pris connaissance et accepté le Règlement Intérieur de la Section. J’autorise que des photos me montrant dans le cadre de la pratique du Tennis de Table soient affichées sur le site du club. Merci de bien vouloir valider votre ré inscription adulte en déposant un fichier contenant votre signature : Δ